生

產

企

業

企業名稱： 　 電話:( 　 )

傳真:( 　 )

企業地址： 郵政編碼：

法人代表： 　企業所在地：

聯系人：

主導產品：

企業代碼：

樣品名稱： 商 標： 規格型號：

生產日期： 出廠等級： 抽樣數量：

抽樣基數： 抽樣地點： 抽樣方式：

企業執行標準：

年 產 量： 年 產 值：

經濟類型

企業人數

[ ]國有 [ ]集體 [ ]合作

[ ]私營 [ ]獨資 [ ]合資

[ ]股份 [ ]個體 [ ]其它

[ ]300以上 [ ]200～300

[ ]100～200 [ ]50～100

[ ]10～50 [ ]10以下

抽封樣品過程及件數： 封條號碼及總數：

被檢企業

(蓋章)

被檢企業領導簽字

抽樣人員簽字