背景：

本案例涉及的公司擁有一條生產(chǎn)線，涉及3個加工車間，分別是粗車間、精車間以及速凍車間，其中粗、精車間以屬于相對的日班，速凍車間上班時間一般為夜班多。產(chǎn)品以出口為主，其中部分轉(zhuǎn)口，出口產(chǎn)品周期比較長，一個月到一個半月不等，產(chǎn)品從公司出貨到客戶手中這一過程正常情況下需要一個月到一個半月。

廠長擁有4年水產(chǎn)品客戶經(jīng)驗（之前是公司客戶的代表），04年底到公司任本公司廠長；車間主任一年生產(chǎn)車間副主任經(jīng)驗；筆者于05年6月畢業(yè)，7月正式到公司工作，屬品管部，試用期3個月，9月份開始以半生產(chǎn)半品管的身份參與速凍車間的管理。

當(dāng)時品管部現(xiàn)狀：除了筆者外，還有6個品管員，其中有3人質(zhì)量管理工作經(jīng)驗不超過半年；品管主管缺位，暫由廠長兼任，主要負(fù)責(zé)報檢及體系文件的管理等工作（產(chǎn)品質(zhì)量方面主要由車間主任負(fù)責(zé)）；發(fā)生質(zhì)量案例時，工廠的生產(chǎn)員工相當(dāng)緊缺。

本案例涉及的產(chǎn)品為單凍蝦仁、塊凍蝦仁。

單凍蝦仁流程：原料驗收→清洗→去頭→去殼→清洗→分級→去腸腺→泡藥→控水→排盤→急凍→稱重→渡冰衣→內(nèi)包裝→金屬探測器→外包裝→入庫

塊凍蝦仁流程：原料驗收→清洗→去頭→去殼→清洗→分級→去腸腺→泡藥→控水→稱重→排盤→加水→急凍→渡冰衣→內(nèi)包裝→金屬探測器→外包裝→入庫

質(zhì)量事件：

某段時間，客戶連續(xù)投訴產(chǎn)品短重，投訴產(chǎn)品涉及單凍蝦仁、塊凍蝦仁。涉及時間比較長，幾乎涉及到去年的大半個生產(chǎn)季節(jié)。

調(diào)查分析：

首次投訴時間是8月份，產(chǎn)品為7月份生產(chǎn)的單凍蝦仁。當(dāng)時生產(chǎn)的產(chǎn)品還有塊凍類產(chǎn)品，而塊凍產(chǎn)品卻無投訴問題，上級領(lǐng)導(dǎo)由此認(rèn)為問題出在單凍線上，并根據(jù)兩種產(chǎn)品的工藝特點(diǎn)，分離出最可能的因素：電子稱及稱重操作工因素。隨后對這兩個因素進(jìn)行調(diào)查，相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

1.電子稱因素

電子稱的校正由選級班班長負(fù)責(zé)，當(dāng)前記錄無異常，經(jīng)當(dāng)面核實(shí)得知日常使用的電子稱有部分存在誤差，但維修部門聲稱該誤差屬正常現(xiàn)象，且無法消除，故仍在使用中。經(jīng)測試，存在的誤差在可接受范圍內(nèi)，由此可以排除電子稱本身問題，但電子稱的管理混亂，部分無法正常使用的電子稱未有任何明顯標(biāo)識區(qū)分開，調(diào)查過程中也加強(qiáng)了對電子稱的管理。

2.稱重操作工（人為）因素

稱重操作主要由在速凍車間工作1年以上，手腳麻利，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的熟練工人組成，有3人輪流工作，稱得上速凍車間最優(yōu)秀的操作工人，但由于工作時間比較長，疲勞系數(shù)高，不排除由于工作勞累而造成的操作失誤可能。由此得出的對策是速凍管理人員加強(qiáng)對稱重操作工的教育和監(jiān)督。

不久，客戶對同樣的質(zhì)量問題進(jìn)行再次投訴，并且此次投訴的產(chǎn)品除了單凍蝦仁外還涉及到塊凍蝦仁。客戶的投訴證明了我們之前所做的調(diào)查及措施均以失敗告終。公司高層很重視這次客戶投訴，要求有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)盡快想辦法解決該問題。為此，成立了以廠長為主的調(diào)查組，調(diào)查組成員對整個生產(chǎn)工藝流程進(jìn)行重新分析、確認(rèn)，隨后為收集更廣泛的信息，召集有關(guān)管理人員開會討論，與會人員包括生產(chǎn)廠長、車間正副主任、各班長、所有現(xiàn)場品管員、核算員等，討論的范圍包括人、機(jī)、物、法、環(huán)，具體涉及到保水劑、電子稱、控水架、控水時間、干耗情況、解凍操作標(biāo)準(zhǔn)、速凍車間管理人員、稱重操作工、工作強(qiáng)度等。經(jīng)過討論分析后得出幾個最為可能的影響因素。如下：

1.保水劑穩(wěn)定性因素。

盡管在旺季生產(chǎn)初期已經(jīng)過多次測試，但由于測試的項目不完全，無法保證保水劑的穩(wěn)定性。

2.控水時間因素

實(shí)際生產(chǎn)過程中的控水時間與作業(yè)指導(dǎo)書中規(guī)定的時間不相一致，相距甚遠(yuǎn)。

作業(yè)指導(dǎo)書上對控水時間的規(guī)定為五分鐘，而實(shí)際操作中卻長短不一，長的達(dá)十幾分鐘，短的只有二、三分鐘，甚至更短。相對來說，大規(guī)格產(chǎn)品時間短，小規(guī)格產(chǎn)品時間長，單凍產(chǎn)品時間長，塊凍產(chǎn)品時間短（這亦是開始時未考慮控水時間的原因）。控水時間的不一致性有可能導(dǎo)致產(chǎn)品凈重與要求的存在差異，況且也直接影響到后面的實(shí)際重量。

3.管理因素

基層管理人員的質(zhì)量意識薄弱，品管員對檢驗操作標(biāo)準(zhǔn)模糊。

4.環(huán)境因素

員工人數(shù)少，工作強(qiáng)度大，工作時間過長，導(dǎo)致員工精神狀態(tài)不好。

初步篩選出四個可能性因素后，再進(jìn)行有針對性的排除，對象是保水劑的穩(wěn)定性，為此，我們派出專人對目前使用的保水劑連續(xù)進(jìn)行了較全面的測試，測試結(jié)果表明該試劑的穩(wěn)定性屬于中等狀態(tài)，從而排除了該因素。（但為了盡量減少潛在的影響因素，今年正式生產(chǎn)前引進(jìn)其多種品牌試劑，通過多次對比試驗后選擇了其他性能更加穩(wěn)定的試劑）

整改措施：