案例涉及企業是一家由國營農場發展起來的小型乳制品加工企業，集飼料種植、奶牛飼養、乳制品加工和銷售為一體。公司領導比較重視產品質量，已經通過了ISO9001、HACCP等管理體系認證。

質量事件及調查分析：

事件一：

在一次凝固型酸奶生產中，酸奶在發酵室內發酵2小時以上，牛奶感觀和酸度未出現任何變化（平時發酵2小時后酸奶開始凝固，酸度下降，PH可達5左右）。

現場調查發現，牛奶溫度很高，用手測試有燙手的感覺，用溫度計測量牛奶溫度，最先送入發酵室的牛奶溫度高達62℃，最后送入的牛奶溫度達55℃。這樣的高溫足以殺死接種的乳酸菌，不發酵是很自然的事。觀察發酵室溫度表，顯示室溫為42℃。詢問現場操作人員，對事件的原因渾然不知。

經詳細調查，當天當班操作人員為新從維修部門調入的員工，調入車間后，安排跟班長實習兩周后獨立操作，該事件發生在他獨立操作的第二天。

事件二：

在一次凝固型酸奶生產中，達到發酵終點的酸奶，凝固性很差且分層。

根據經驗分析，可能是穩定劑加錯了。詢問配料人員，配料人員反映是按規定進行配料的，并帶領相關人員到配料間進行了確認。

經調查人員進一步查看，所加穩定劑為同一生產廠家生產的，外包裝極其相似的攪拌型酸奶的穩定劑。詢問配料人員是否知道這兩種不同穩定劑加錯會有什么影響，回答說不知道。

該配料員在配料崗位上已經工作了三年以上，公司每年組織的培訓均參加過。

事件三：

在一次乳飲料生產中，所配飲料出現白色絮狀沉淀。經詢問當班生產人員，了解到是配料人員忘記加酸，怕發現后被罰款，急急忙忙把酸傾倒入飲料中，引起蛋白質變性所致。

該配料人員在配料崗位工作二年多，詢問是否知道這種加酸方式時錯誤，回答說知道，但一慌就忘了。

事件四：

在一次乳飲料配料過程中，新從其他崗位調入的配料人員報告，把香精加錯了。該員工從其他崗位調過來后，安排實習一個月后上崗，事件發生在實習期內。

調查分析：

從上述描述可以看出，幾個簡單事件都出在人、機、料、法、環的“人”上，主要是員工的培訓力度不夠、效果不佳或是未經過系統培訓所致。

公司每年進行員工培訓，從制定計劃、到培訓實施，一直到效果驗證，培訓內容、方法、時間、教材、人員、考試等等，資料齊全，認證時審核員也挑不出毛病。但由于食品企業員工流動性大，操作人員缺乏時崗前培訓和轉崗培訓就很難按照培訓要求來進行，而崗位上的深度培訓就更不能保證了。

整改措施：

1.建立系統的培訓管理機制，對員工的培訓從崗前培訓開始，必須做到先培訓，經評價合格后再上崗。

2.加強轉崗培訓管理，對轉崗的員工一定要按照新崗位的要求進行培訓合格后方能上崗；根據崗位的性質，制訂一定的“一帶一”時間，然后才能獨立工作。

3.在崗培訓的日常化和深化。針對各個崗位的需求和業務技能的要求，進行分崗位培訓，對本崗位的應知、應會、應急措施、糾正措施等知識和內容應不斷進行強化培訓，以確保能勝任工作，確保產品質量和食品安全。

4.建立有效的培訓評價機制，以保證培訓的有效性、適宜性和充分性。

工作體會：

ISO9001：2000《質量管理體系標準》中對人力資源的要求如下：

6.2人力資源

6.2.1總則

基于適當的教育、培訓、技能和經驗，從事影響產品質量工作的人員應是能夠勝任的。

6.2.2能力、意識和培訓組織應：

a）確定從事影響產品質量工作的人員所必要的能力；

b）提供培訓或采取其他措施以滿足這些需求；

c）評價所采取措施的有效性；

d）確保員工認識到所從事活動的相關性和重要性，以及如何為實現質量目標作出貢獻；

e）保持教育、培訓、技能和經驗的適當記錄（見4.2.4）。

現代企業都比較關注培訓，培訓內容、方法、時間、教材、講師、受訓人員、驗證、總結等等，林林總總一大堆。但員工積習難改，許多低級的錯誤不斷重復發生，這能說明培訓有效嗎？

究其原因，我認為主要有以下兩點：